WEB問診票

必須お答え頂くのはどなたですか？

本人家族代理人

任意紹介いただいた方がいらっしゃいますか？

必須氏名

任意ふりがな

任意性別
男女

必須生年月日

必須郵便番号

必須住所

任意マンション、アパート、建物名など

必須固定/携帯電話番号

任意連絡先携帯番号

必須メールアドレス

必須どうされましたか？（複数回答できます）
虫歯の治療がしたい検査がしたい歯がしみる入れ歯を作りたい、調子が悪い歯が欠けた歯ぐきが腫れた歯の掃除がしたい詰め物が取れた顎が痛い食べ物が詰まる痛いときがある歯並び相談フッ素塗布ホワイトニング口臭測定その他

必須症状はどのような感じですか？（複数回答できます）
ズキズキ噛んだ時冷たいものがしみる熱いものがしみる甘いものがしみる痛みが出たり止んだり夜痛い口を開けると痛い入れ歯が外れる噛めない痛くはないその他

任意症状はいつからですか？
今日初めて昨日から数日前からかなり前から現在は痛みはないその他

必須気になるのはご自身から見てどの辺りですか？（複数回答できます）

任意女性の方への質問です。妊娠していますか？
していないしている可能性がある

任意妊娠「している」とお答えになった方、現在何ヶ月ですか？
—以下から選択してください—２ヶ月３ヶ月４ヶ月６ヶ月７ヶ月８ヶ月９ヶ月１０ヶ月

必須基礎疾患はありますか？※（複数選択できます）
ない高血圧心血管疾患呼吸器疾患糖尿病骨粗鬆症

任意「上記以外の疾患がある」とお答えになった方、具体的な病名を教えてください。※

任意現在服用されているお薬はありますか？
ないある

任意「ある」とお答えになった方、お薬の種類がわかれば教えてください。

任意食べ物やお薬でアレルギーや蕁麻疹などの症状が出たことがありますか？
ないある

任意「ある」とお答えになった方、原因となった薬や食べ物がわかれば教えてください。

任意これまでに入院や大きな病気の経験はありますか？
ないある

任意「ある」とお答えになった方、病名がわかれば教えてください。

任意麻酔の注射で気分が悪くなったことがありますか？
ないある

任意よく飲むお飲み物は？（複数回答できます）
水お茶紅茶コーヒージュースアルコール類その他特にない

任意歯ブラシの方法を習ったことがありますか？
ないある記憶にない

必須歯ブラシはいつしますか？※（複数回答していただけます）
朝昼夕寝る前その他しない

任意歯間ブラシ・フロスは使用しますか？※
ないある

任意タバコを吸いますか？※
吸わない吸う

任意「吸う」とお答えになった方、一日何本くらい吸いますか？※
５本以内１０本以内２０本以内２０本以上

任意間食について教えてください？
しない規則正しい不規則

任意咀嚼や飲み込みが気になることがありますか？※
ないある

任意睡眠時間ついて教えてください？
十分やや不足不足

任意ご希望の治療範囲ついて教えてください。
悪いところは全て治して欲しい症状のある部位だけ治して欲しい

任意治療方法について教えてください。
保険の範囲内で治して欲しい場合によっては自費でも構わない最も良い方法で治して欲しい（自費）

必須予約の希望の曜日ついて教えてください。（複数選択できます）
月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日いつでも良いその他

必須予約の希望時間帯について教えてください。
—以下から選択してください—午前中午後夕方いつでも構わないその他

任意その他、お伝えしたいことがあれば教えてください。
ご自由にご記入ください。

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